労働省勤務の頃、安全に対する教育の一環として「ハインリッヒの三百対二十九対一の法則」を労務管理の講義に使用したものである。
看護部で取り組んでいる医療事故防止対策としての「ヒヤリハットメモ」は、まさにこの法則の典型的な具体策であろう。
この法則とは、日常の何でもないようなその場限りで見過ごしても良いような、三百の不安全行動や不安全状態に重大な事故の手がかりが隠れており、それが二十九の軽い事故に繋がりそして一つの重大事故を引き起こすから、臭いものに蓋をするような対応であってはならない。
多くの人は、仕事中に危険にぶつかったり、ヒヤットしたが、幸いに何らかの理由によって何事もなかったという経験をもちあわせているものである。
しかし、本人は、自分の不注意などを白状するような形になるから他人には話したがらないものであるが、同僚や後輩が同じような経験を踏むことのないよう対策を立てることが肝心であるから、「ヒヤット経験」を闇から闇に葬ってはならない。 |
